Napotitev pacienta

Za vsa vprašanja v vezi napotitve smo vam na voljo preko info@ZoboEstetika.si ali tel: 07/30-444-77

Izpolnite napotitveni obrazec

  • Polja označena z  *  so obvezna.
  • Kopijo vnešenih podatkov prejmete na svoj e-naslov (Napotitelj – E-pošta).

    NAPOTITELJ (zdravnik, zobozdravnik...)

    Naziv*

    E-pošta*

    Tel.:

    Želim, da me pred obravnavo pacienta kontaktirate

    PACIENT

    Ime in priimek*

    Naslov

    Datum rojstva

    E-pošta pacienta

    Tel.:

    Kontaktirati pacienta:
    e-poštatelefonpoštaNE kontaktiraj - pacient se bo javil sam

    STORITEV

    VRSTA STORITVE
    OrtodontijaRTG slikanjeUstna higienaDrugo

    OPIS STORITVE in OPOMBE

    Odgovori na vprašanje (z besedo)*